Pēcoperācijas neiropātiskās sāpes ir izplatīta problēma, pat ja pacients ir vislabākajā stāvoklī.Tāpat kā citus nervu traumu sāpju veidus, neiropātiskās sāpes pēc operācijas ir grūti ārstējamas, un tās parasti ir atkarīgas no adjuvantiem pretsāpju līdzekļiem, piemēram, antidepresantiem un pretkrampju līdzekļiem, un nervu blokatoriem.Es izstrādāju ārstēšanu, izmantojot komerciāli pieejamu šķērssaistītu hialuronskābi (Restylane un Juvéderm), kas nodrošina ilgstošu, nozīmīgu atvieglojumu bez blakusparādībām.
Šķērssaistītā hialuronskābe pirmo reizi tika izmantota neiropātisko sāpju ārstēšanai Amerikas Sāpju medicīnas akadēmijas ikgadējā sanāksmē 2015. gadā Nacionālajā ostā, Merilendā.1 34 mēnešu retrospektīvā diagrammas pārskatā tika pētīti 15 neiropātisku sāpju pacienti (7 sievietes, 8 vīrieši) un 22 sāpju sindromi.Pacientu vidējais vecums bija 51 gads un vidējais sāpju ilgums 66 mēneši.Vidējais vizuālās analogās skalas (VAS) sāpju rādītājs pirms ārstēšanas bija 7,5 punkti (no 10).Pēc ārstēšanas VAS samazinājās līdz 10 punktiem (no 1,5), un vidējais remisijas ilgums bija 7,7 mēneši.
Kopš iepazīstināju ar savu sākotnējo darbu, esmu ārstējis 75 pacientus ar līdzīgiem sāpju sindromiem (ti, pēcherpetisku neiralģiju, karpālā kanāla un tarsāla kanāla sindromu, Bela paralītisku troksni ausīs, galvassāpēm utt.).Ņemot vērā iespējamo darbības mehānismu darbā, es šo ārstēšanu nosaucu par šķērssaistītu neironu matricas analgēziju (XL-NMA).2 Sniedzu gadījuma aprakstu par pacientu ar pastāvīgām kakla un roku sāpēm pēc mugurkaula kakla operācijas.
Hialuronskābe (HA) ir proteoglikāns, lineārs anjonu polisaharīds 3, kas sastāv no atkārtotām glikuronskābes un N-acetilglikozamīna vienībām.Tas dabiski atrodas ādas ekstracelulārajā matricā (ECM) (56%), saistaudos, epitēlija audos un nervu audos.4,5 Veselos audos tā molekulmasa ir no 5 līdz 10 miljoniem daltonu (Da)4.
Cross-linked HA ir komerciāla kosmētika, ko apstiprinājusi FDA.To pārdod ar zīmoliem Juvéderm6 (ražo Allergan, HA saturs 22-26 mg/mL, molekulmasa 2,5 miljoni daltonu)6 un Restylane7 (ražo Galderma), un HA saturs ir 20 mg/mililitri, molekulmasa ir 1 miljons daltonu.8 Lai gan HA dabiskā nesašūtā forma ir šķidra un tiek metabolizēta vienas dienas laikā, HA molekulārās šķērssaites apvieno tā atsevišķās polimēru ķēdes un veido viskoelastīgu hidrogēlu, tādējādi tā kalpošanas laiks (6 līdz 12 mēneši) un mitruma absorbcijas spēja. var absorbēt 1000 reižu vairāk par savu svaru.5
2016. gada aprīlī mūsu birojā ieradās 60 gadus vecs vīrietis, pēc C3-C4 un C4-C5 aizmugurējās dzemdes kakla dekompresijas, aizmugures saplūšanas, lokālas autotransplantācijas un aizmugurējās segmentālās iekšējās fiksācijas, turpinājās kakls Un abpusējas rokas sāpes.Kvalitatīvas skrūves C3, C4 un C5.Viņa kakla trauma guva 2015.gada aprīlī, kad viņš darba vietā krita atmuguriski, kad ar galvu sasita pa kaklu un juta, ka kakls atsitās.
Pēc operācijas viņa sāpes un nejutīgums kļuva arvien nopietnāks, kā arī nepārtrauktas stipras dedzinošas sāpes roku aizmugurē un kaklā (1. attēls).Kakla saliekšanas laikā no kakla un mugurkaula uz augšējo un apakšējo ekstremitāšu izstarojumu izstaroja smagi elektriskās strāvas triecieni.Guļot labajā pusē, roku nejutīgums ir vissmagākais.
Pēc datortomogrāfijas (CT) mielogrāfijas un radiogrāfijas (CR) testu veikšanas C5-C6 un C6-C7 tika konstatēti dzemdes kakla segmentālie bojājumi, kas atbalstīs nepārtrauktas sāpes rokās un neregulāras kakla izliekuma mehāniskās dabas sāpes (ti, sekundāras neiropātijas un mugurkaula sāpju stāvokļi un akūta C6-C7 radikulopātija).
Specifiski bojājumi ietekmē divpusējas nervu saknes un saistītos muguras smadzeņu segmentus priekšā, tostarp:
Mugurkaula ķirurgs pieņēma konsultāciju, bet juta, ka citai operācijai nav ko piedāvāt.
2016. gada aprīļa beigās pacienta labā roka saņēma Restylane (0,15 ml) ārstēšanu.Injekciju veic, ievietojot atveri ar 20. izmēra adatu un pēc tam ievietojot 27. izmēra mikrokanulu (DermaSculpt) ar neasu galu.Salīdzinājumam kreiso roku apstrādāja ar 2% tīra lidokaīna (2 ml) un 0, 25% tīra bupivakaīna (4 ml) maisījumu.Deva vienā vietā ir no 1,0 līdz 1,5 ml.(Sīki izstrādātus norādījumus par šo procesu skatiet sānjoslā.) 9
Ar dažām modifikācijām injekcijas metode ir līdzīga parastajai nervu blokādei vidējā nerva (MN), elkoņa kaula nerva (UN) un virspusējā radiālā nerva (SRN) līmenī anatomiskā līmenī.Šņaucamā tabaka - plaukstas trīsstūrveida laukums, kas veidojas starp īkšķi un vidējo pirkstu.Divdesmit četras stundas pēc operācijas pacients konstatēja nepārtrauktu labās rokas ceturtā un piektā pirksta plaukstu nejutīgumu, bet bez sāpēm.Lielākā daļa nejutīguma pirmajā, otrajā un trešajā pirkstā pazuda, bet joprojām bija sāpes pirkstu galos.Sāpju rādītājs, 4 līdz 5).Dedzinošā sajūta plaukstas aizmugurē ir pilnībā mazinājusies.Kopumā viņš juta uzlabojumu par 75%.
Pēc 4 mēnešiem pacients pamanīja, ka sāpes labajā rokā joprojām ir samazinājušās par 75% līdz 85%, un 1. un 2. pirksta sānu nejutīgums bija pieļaujams.Nav negatīvu reakciju vai seku.Piezīme. Jebkurš vietējās anestēzijas atvieglojums kreisajā rokā tika novērsts 1 nedēļu pēc operācijas, un viņa sāpes atgriezās šīs rokas sākotnējā līmenī.Interesanti, ka pacients pamanīja, ka, lai gan dedzinošas sāpes un nejutīgums kreisās rokas augšdaļā pēc vietējās anestēzijas līdzekļa injekcijas bija mazinājušās, to aizstāja ļoti nepatīkams un kaitinošs nejutīgums.
Kā minēts iepriekš, pacients ziņoja, ka pēc XL-NMA saņemšanas neiropātiskās sāpes labajā rokā ir ievērojami uzlabojušās.Pacients atkārtoti apmeklēja 2016. gada augusta beigās, kad viņš ziņoja, ka uzlabojumi sāka samazināties 2016. gada jūlija beigās. Viņš ierosināja uzlabot XL-NMA iejaukšanos labajā rokā, kā arī XL-NMA ārstēšanu kreisajai rokai un dzemdes kaklam. -pleca apvidus-abipusējs, proksimālais plecs, C4 zona un C5-C6 līmenis.
Pacients atkārtoti apmeklēja 2016. gada oktobra vidū. Viņš ziņoja, ka pēc iejaukšanās 2016. gada augustā viņa dedzinošas sāpes visās sāpīgajās vietās tika saglabātas un pilnībā atvieglotas.Viņa galvenās sūdzības ir trulas/spēcīgas sāpes plaukstas virspusē un plaukstas aizmugurē (dažādas sāpju sajūtas – dažas ir asas un dažas blāvas, atkarībā no iesaistītajām nervu šķiedrām) un sasprindzinājums ap plaukstas locītavu.Spriedze radās viņa kakla mugurkaula nervu sakņu bojājumu dēļ, kas ietvēra šķiedras, kas veido visus 3 galvenos rokas nervus (SRN, MN un UN).
Pacients novēroja mugurkaula kakla daļas rotācijas kustību diapazona (ROM) palielināšanos par 50% un dzemdes kakla un roku sāpju samazināšanos C5-C6 un C4 proksimālajā plecu zonā.Viņš ierosināja XL-NMA palielināt divpusējo MN un SRN — ANO un kakla un pleca zona palika uzlabota bez ārstēšanas.
1. tabulā ir apkopots ierosinātais daudzfaktoru darbības mehānisms.Tie ir sarindoti pēc to tuvuma laika mainīgajai antinocicepcijai — no vistiešākās iedarbības pirmajās 10 minūtēs pēc injekcijas līdz ilgstošam un ilgstošam atvieglojumam, kas dažos gadījumos novērots gadu vai ilgāk.
CL-HA darbojas kā fiziska aizsargbarjera, veidojot nodalījumu, mazinot spontānu aktivitāšu aktivizēšanos C šķiedras un Remak saišķos aferentos, kā arī jebkuru neparastu nociceptīvo efāzi.10 CL-HA polianjonu rakstura dēļ tā lielās molekulas (500 MDA līdz 100 GDa) var pilnībā depolarizēt darbības potenciālu tā negatīvā lādiņa lieluma dēļ un novērst jebkādu signāla pārraidi.LMW/HMW neatbilstības korekcija noved pie TNFα stimulēta gēna 6 proteīna regulēšanas zonas iekaisuma.Tas stabilizē un atjauno imūnās nervu šķērsrunas traucējumus ārpusšūnu nervu matricas līmenī un būtībā novērš faktorus, kas, domājams, izraisa hroniskas sāpes.11-14
Būtībā pēc ekstracelulārās nervu matricas (ECNM) traumas vai ievainojuma būs acīmredzama klīniska iekaisuma sākotnējā akūta fāze, ko pavada audu pietūkums un Aδ un C šķiedru nociceptoru aktivācija.Tomēr, tiklīdz šis stāvoklis kļūst hronisks, audu iekaisums un imūnsistēmas nervu šķērsruna kļūs noturīga, bet subklīniska.Hronizācija notiks ar atkārtotu ievadīšanu un pozitīvas atgriezeniskās saites cilpu, tādējādi saglabājot un saglabājot pro-iekaisuma stāvokli, pirms sāpēm un novēršot iekļūšanu dziedināšanas un atveseļošanās fāzē (2. tabula).LMW/HMW-HA neatbilstības dēļ tā var būt pašpietiekama, kas var būt CD44/CD168 (RHAMM) gēnu aberāciju rezultāts.
Šobrīd CL-HA injekcija var labot LMW/HMW-HA neatbilstību un izraisīt asinsrites traucējumus, ļaujot interleikīnam (IL)-1β un TNFα inducēt TSG-6, lai regulētu iekaisumu, regulējot un samazinot LMW- HA un CD44.Tas ļauj normāli pāriet uz ECNM pretiekaisuma un pretsāpju fāzi, jo CD44 un RHAMM (CD168) tagad spēj pareizi mijiedarboties ar HMW-HA.Lai saprastu šo mehānismu, skatiet 2. tabulu, kas ilustrē citokīnu kaskādi un neiroimunoloģiju, kas saistīta ar ECNM traumu.
Rezumējot, CL-HA var uzskatīt par super-gigantu HA Daltona formu.Tāpēc tas ir vairākkārt uzlabojis un uzturējis organisma HMW-HA atveseļošanās un dziedināšanas molekulārās bioloģijas standarta funkcijas, tostarp:
Apspriežot šo gadījuma ziņojumu ar kolēģiem, man bieži jautāja: "Bet kā mainās efekts perifērajā ārstēšanā tālu no kakla bojājuma?"Šajā gadījumā ir zināmi katras CR un CT mielogrāfijas bojājumi Atpazīšana muguras smadzeņu segmentu C5-C6 un C6-C7 līmenī (attiecīgi C6 un C7 nervu saknes).Šie bojājumi bojā nervu sakni un muguras smadzeņu priekšējo daļu, tāpēc tie ir zināmā radiālās nervu saknes un muguras smadzeņu (ti, C5, C6, C7, C8, T1) zināmā avota daļa.Un, protams, tie atbalstīs pastāvīgās dedzinošas sāpes roku aizmugurē.Tomēr, lai to labāk izprastu, ir jāapsver ienākošā ienākošā jēdziens.16
Aferentā neiralģija ir vienkārši: "...Neskatoties uz ķermeņa daļas samazinātu vai nejutīgumu pret ārējiem kaitīgiem stimuliem (hipoalgēziju vai atsāpināšanu), stipras spontānas sāpes traumas distālajā ķermeņa daļā."16 To var izraisīt jebkurš centrālās un perifērās nervu sistēmas bojājums, ieskaitot smadzenes, muguras smadzenes un perifēros nervus.Tiek uzskatīts, ka aferentais nervs ir saistīts ar informācijas zudumu no perifērijas uz smadzenēm.Precīzāk, ir pārrāvums aferentajā sensorajā informācijā, kas caur spinotalāmu traktu sasniedz garozu.Šī saišķa joma ietver sāpju vai nociceptīvas ievades pārnešanu, kas koncentrēta uz talāmu.Lai gan precīzs mehānisms joprojām ir slikti izprotams, modelis ir ļoti piemērots konkrētajai situācijai (ti, šīs nervu saknes un muguras smadzeņu segmenti nav pilnībā aferenti radiālajam nervam).
Tāpēc, piemērojot to dedzinošas sāpes pacienta plaukstas aizmugurē, saskaņā ar 1. tabulā norādīto 3. mehānismu, ir jāiegūst ievainojums, lai ierosinātu citokīnu kaskādes pro-iekaisuma, preintoksīvo stāvokli (2. tabula).Tas rodas no skarto nervu sakņu un muguras smadzeņu segmentu fiziskiem bojājumiem.Tomēr, tā kā ECNM ir nepārtraukta un izkliedēta neiroimūna vienība, kas ieskauj visas nervu struktūras (ti, tas ir veselums), skarto C6 un C7 nervu sakņu un muguras smadzeņu segmentu ietekmētie sensorie neironi ir nepārtraukti un ekstremitāšu kontakts un neiroimūns kontakts abu roku aizmugure.
Tāpēc bojājumi tālumā būtībā ir proksimālā ECNM dīvainā efekta rezultāts attālumā.15 Tas liks CD44, CD168 (RHAMM) noteikt HATΔ un atbrīvot IL-1β, IL-6 un TNFα iekaisuma citokīnus, kas vajadzības gadījumā aktivizē un uztur distālo C šķiedru un Aδ nociceptoru aktivāciju (2. tabula, #3). .Tā kā ECNM ir bojāts ap distālo SRN, XL-NMA tagad var veiksmīgi izmantot in situ intervencei, lai panāktu CL-HA LMW/HMW-HA neatbilstības korekciju un ICAM-1 (CD54) iekaisuma regulēšanu (2. tabula, #3- #5 cikls).
Neskatoties uz to, ir patiesi iepriecinoši droši iegūt ilgstošu atbrīvojumu no smagiem un noturīgiem simptomiem, izmantojot drošas un salīdzinoši minimāli invazīvas ārstēšanas metodes.Šo paņēmienu parasti ir viegli veikt, un vissarežģītākais aspekts var būt sensoro nervu, neironu tīklu un substrāta noteikšana, kas jāinjicē ap mērķi.Tomēr ar tehnoloģiju standartizāciju, kuras pamatā ir kopīgās klīniskās izpausmes, tas nav grūti.
Publicēšanas laiks: 12. augusts 2021